Quels critères regarder dans le choix d’une assurance santé pour le Canada ?

Vous savez à présent comment chercher une assurance santé privée. Ou si vous ne le savez pas, lisez mon article sur le sujet. Maintenant, vous souhaitez comparer plusieurs contrats et choisir le plus avantageux d’entre eux. Quels critères sont à étudier ? Le prix évidemment, mais aussi la couverture des risques et sinistres, ainsi que les modalités de prise en charge et de remboursement. Ce sont ces 2 derniers points que nous allons creuser.

La couverture des risques et sinistres

Quels risques et sinistres sont pris en charge ? Et, en miroir, quels risques et sinistres ne le sont pas ? Notamment, regardez de près ce qu’il en est pour : les frais médicaux, les frais d’assistance et de prévoyance, ainsi que la couverture responsabilité civile.

Les frais médicaux couvrent habituellement les consultations médicales, traitements, analyses, radiographies, frais de chirurgie et d’hospitalisation. Le plus souvent, les soins dentaires et oculaires, les médicaments ou encore les suivis de grossesse et d’accouchement ne sont pas pris en charge. Êtes-vous prêts à les payer de votre poche ?

Les frais d’assistance concernent généralement deux volets : un volet médical (comprenant les transports et rapatriements sanitaires) et un volet pénal (comprenant les cautions et l’assistance juridique).

Les frais de prévoyance couvrent les pertes financières liées à une incapacité ou un décès.

Quant à la couverture responsabilité civile, elle prend le relais lorsque vous avez causé des dommages à autrui. Il peut s’agir de dommages corporels comme de dommages matériels et immatériels.

Faites le point sur vos besoins. C’est une étape cruciale. Puis arbitrez pour déterminer si vous souhaitez prendre la couverture de base ou une couverture plus étendue.

Les modalités de remboursement

C’est le second élément à considérer pour choisir une assurance santé. Faites attention, car un jargon plus ou moins explicite est de mise : franchise, frais réels, pourcentage, plafond… Voilà de quoi se sentir perdu. Alors, reprenons une à une ces différentes notions.

Franchise

Une franchise est une somme d’argent qui reste à votre charge. Elle n’est pas remboursée par votre assureur. Prenons un exemple. Vos soins s’élèvent à 500 $. Ils sont couverts par votre assurance santé, mais une franchise de 100 $ s’applique. Vous versez 100 $ de votre poche (le montant de la franchise) et l’assureur prend à sa charge les 400 $ restants.

Frais réels

Les frais réels sont les frais réellement engagés pour votre prise en charge. Quand une assurance santé offre une prise en charge à frais réels, elle garantit un remboursement sur base des frais encourus. Moins la franchise. Le remboursement peut se faire à 100 % des frais réels ou se faire à un pourcentage moindre, par exemple 80 ou 70 % des frais réels.

Reprenons notre exemple. Vos frais réels sont de 500 $, avec une franchise de 100 $ et une prise en charge à 80 % des frais réels. Vous déboursez 100 $ pour la franchise. Il reste 400 $ à payer. L’assurance vous rembourse 80 % de ces 400 $, soit 320 $. Les 20 % restant, soit 80 $, sont à payer de votre poche.

Tarif conventionné par la Sécurité sociale

Parfois, certains assureurs vous remboursent à hauteur de 200 %, 300 % ou même 400 %. Comment est-ce possible ? C’est simple : la base de remboursement a changé. Il ne s’agit plus des frais réels, mais du tarif conventionné par la Sécurité sociale. La distinction est de taille. Car si vos frais réels, après franchise, sont de 400 $ et que le tarif conventionné est de 50 $, même avec une base de remboursement à 200 %, vous n’obtiendrez que 100 $ (2*50 $). Autrement dit, même si le pourcentage de remboursement semble sympathique, ne vous enflammez pas ! Regardez toujours sur quelle base le remboursement est appliqué.

Plafond de remboursement

Un plafond de remboursement signifie que la somme d’argent dont vous bénéficiez est capée. Le remboursement a lieu jusqu’à hauteur d’un certain montant qui ne peut être dépassé. Prenons le cas d’un remboursement à frais réels, avec une franchise à 0 $. Si vos soins coûtent 4 000 $ et que l’enveloppe allouée ne dépasse pas 3 000 $, 1 000 $ resteront à votre charge. Par contre, si vos soins ne coûtent que 2 000 $, vous serez remboursé à hauteur des 2 000 $. Vous ne toucherez pas les 1 000 $ restant dans l’enveloppe.

Bref, vous connaissez un peu mieux à présent les règles du jeu. Pour la petite histoire : je ne suis pas agent d’assurance, mais il est vrai que par le passé, j’ai travaillé pour un grand groupe d’assurance. Cela ne fait pas de moi une experte, juste une personne qui a un peu moins peur que d’autres du jargon assurantiel. Vous savez, ce jargon avec plein de mots compliqués qui font très savants quand on les prononce…

Si vous souhaitez obtenir une version audio de cet article, écoutez l’épisode 25 de mon podcast : Bienvenue au Canada !

Un aparté : je ne connais pas votre situation personnelle et ne donne pas de conseils en assurance. Je présente des informations générales que vous avez à pondérer et évaluer. Faites des choix appropriés à votre situation.